En 1996, el año en que a mí todavía me faltaba mucho para pisar una planta, cinco autores publicaron en el British Medical Journal un editorial de dos páginas que le puso nombre a algo que llevaba tiempo cociéndose: la medicina basada en la evidencia1. Treinta años después, la expresión se ha vuelto tan común que ha perdido filo. Se pronuncia en los cursos, se pega en la introducción de cualquier protocolo, se usa como escudo — «esto es lo basado en la evidencia» — y como arma arrojadiza. Y sin embargo, cuando bajas al turno real, a la consulta de enfermería de un centro de salud o a la cabecera de una cama, la distancia entre lo que la evidencia dice y lo que de hecho se hace sigue siendo desalentadora. Este artículo es un intento honesto de medir esa distancia: qué ha cambiado, qué sigue exactamente igual, y por qué.
Lo escribo desde donde trabajo — atención primaria comunitaria, la última etapa de una década de ejercicio que antes cruzó oncología, urología y hospitalización a domicilio — y no desde una cátedra de metodología. No vengo a dar una clase de lectura crítica. Vengo a señalar tres trampas que he visto sobrevivir a década tras década de «basado en la evidencia», y a decir en voz alta lo que casi nadie pone en las conclusiones de un congreso: que ninguna de las tres se arregla sin dinero y sin tiempo.
Lo que Sackett dijo de verdad en 1996
Conviene volver a la fuente, porque casi siempre se cita mal. La definición canónica de David Sackett y colaboradores dice que la medicina basada en la evidencia es «el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales»1. La palabra que casi todo el mundo se salta es individuales. Y la frase que sigue en el mismo editorial es todavía más importante: practicar la medicina basada en la evidencia significa integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa disponible. No sustituir una por la otra. Integrar.
El título de aquel editorial era, literalmente, «Evidence based medicine: what it is and what it isn't» — qué es y qué no es1. Y la parte de «qué no es» se olvida siempre. Sackett dejó escrito que la evidencia no es un recetario de cocina, que no puede sustituir al juicio del clínico y que tampoco es una herramienta para recortar costes desde un despacho. Tres cosas que, treinta años después, es exactamente en lo que se ha convertido cuando cae en manos perezosas. Se blande el «está basado en la evidencia» para cerrar una conversación, cuando el editorial fundacional decía justo lo contrario: la evidencia abre la conversación, no la clausura.
Sackett nunca dijo que la evidencia mandara sobre el clínico. Dijo que el clínico sin evidencia navega a ciegas, y la evidencia sin clínico es un papel. La trampa fue quedarse con la mitad que convenía.
De la medicina a la enfermería: la EBE
La enfermería no tardó mucho en adoptar el marco, pero lo hizo con una tensión que sigue viva. En el año 2000, Gail Ingersoll publicó en Nursing Outlook un texto que calcaba el gesto de Sackett hasta en el título — «Evidence-based nursing: what it is and what it isn't» — y ofreció una definición propia: el uso concienzudo, explícito y juicioso de información derivada de teoría y basada en investigación para tomar decisiones sobre la prestación de cuidados, atendiendo a las necesidades y preferencias del usuario2. La diferencia no es cosmética. Ingersoll metió dos palabras que la medicina no había puesto en primer plano: teoría y preferencias. Porque el cuidado enfermero no se agota en el resultado de un ensayo clínico; incluye lo que el paciente valora, lo que puede tolerar y cómo vive su proceso.
Esa herencia doble — el rigor metodológico de la medicina y la mirada al contexto de la enfermería — quedó bien resumida años después en la Declaración de Sicilia sobre práctica basada en la evidencia, que fijó los cinco pasos que hoy se enseñan en cualquier facultad: preguntar, buscar, valorar críticamente, aplicar y evaluar3. Sobre el papel, impecable. En la práctica, el problema no es que no sepamos los cinco pasos. El problema es que la estructura en la que trabajamos casi nunca deja tiempo para dar el segundo y el tercero. Y ahí es donde empiezan las trampas.
Las tres trampas que seguimos arrastrando
He visto muchas cosas etiquetarse como «evidencia» que no lo eran. Con los años he acabado agrupándolas en tres figuras que se repiten en toda unidad, con distinto disfraz. No son maldad de nadie: son el residuo predecible de un sistema que pide práctica basada en la evidencia pero no financia el paso de leerla.
1. El pseudo-protocolo
Es el más elegante de los tres, porque tiene toda la apariencia de lo correcto. Un documento con membrete, apartados numerados, un diagrama de flujo bonito y, a menudo, la palabra «protocolo» en la portada. Lo que no tiene es lo único que lo convertiría en tal: una revisión de la evidencia que lo sustente y una fecha de caducidad. Nadie sabe quién lo escribió, en qué se basó, ni cuándo debería revisarse. Sobrevive porque está plastificado y colgado en la pared, y porque cuestionar algo que parece oficial da pereza y da miedo. Un protocolo de verdad declara su nivel de evidencia, cita sus fuentes y lleva una fecha de próxima revisión. Si un documento no dice cuándo caduca, no es un protocolo: es una costumbre con buena tipografía.
2. El hábito disfrazado de buena práctica
Este es más sutil. Es el gesto que se ha repetido tantas veces que ha adquirido el aura de lo correcto sin haber pasado nunca por la prueba de la evidencia. «Siempre pinzamos así», «esto se hepariniza cada tantas horas», «esta cura se hace de esta manera». A veces son destilado de experiencia valiosísima. Otras veces son un ritual de 1998 que nadie ha tenido tiempo de contrastar. El problema es que desde dentro las dos cosas se ven idénticas: la única forma de distinguir la sabiduría acumulada del hábito fosilizado es ir a la fuente y preguntar qué dice la evidencia hoy. Y esa pregunta cuesta tiempo que nadie regala.
3. El «siempre se ha hecho así»
La frase más peligrosa de cualquier unidad, y la más difícil de erradicar, porque no se defiende con argumentos: se defiende con inercia. El caso que mejor conozco — por los años de urología — es el sondaje vesical profiláctico de rutina, un procedimiento que la evidencia lleva más de quince años desmontando y que la planta sigue haciendo «por si acaso». Una de cada cinco de esas sondas se coloca sin indicación clara, y los días de sondaje sin indicación llegan, según la serie, al 41-58 %8, y aun así se ponen, porque «ingreso quirúrgico igual a sonda» es un automatismo que ninguna guía respalda pero que nadie interrumpe. El «siempre se ha hecho así» no es un argumento clínico. Es la ausencia de uno.
Las tres trampas comparten una raíz: se sostienen sobre el tiempo que no tenemos para cuestionarlas. Un pseudo-protocolo se derriba leyendo la guía actual. Un hábito se contrasta cruzando fuentes. Un «siempre se ha hecho así» se rompe con una pregunta sistemática en el pase de planta. Las tres soluciones cuestan lo mismo: minutos de un profesional que ya va con la lengua fuera.
Qué ha cambiado de 1996 a 2026
Sería injusto pintar tres décadas de inmovilismo. Ha cambiado muchísimo, y casi todo para mejor. En 1996, acceder a la evidencia significaba una biblioteca física, una suscripción cara y semanas de espera. Hoy, el paisaje es otro.
Tres cambios de fondo merecen nombre propio. El primero es el acceso abierto y la consolidación de la Colaboración Cochrane como referente de revisiones sistemáticas: hoy cualquier enfermero con un móvil puede llegar, gratis, a síntesis de evidencia que hace treinta años eran patrimonio de unos pocos4. El segundo es GRADE, el sistema que desde 2008 permite graduar de forma explícita la calidad de la evidencia y la fuerza de una recomendación, y distinguir con honestidad lo que sabemos con solidez de lo que apenas intuimos5. GRADE es, para mí, el avance metodológico más útil de estas décadas: enseña a decir «esto es una recomendación fuerte con evidencia baja» sin que suene a contradicción.
El tercero, y el más reciente, son las guías vivas: documentos que se actualizan recomendación por recomendación en cuanto aparece evidencia nueva, en lugar de esperar la revisión completa cada cinco años9. Es un cambio de paradigma silencioso pero enorme. Significa que la excusa del «mi protocolo es de 2019» tiene los días contados, porque la fuente ya no envejece en bloque. Y sin embargo, aquí está la paradoja que da sentido a todo el artículo: tenemos más y mejor evidencia, más accesible y más viva que nunca — y el retardo entre que algo se demuestra y llega a la cabecera sigue estimándose, con todas las cautelas metodológicas, en torno a los diecisiete años6. La evidencia corre. La práctica cojea. El cuello de botella nunca fue producir el conocimiento. Fue transferirlo.
La IA como buscador falible
En 2026 no se puede escribir sobre esto sin nombrar al elefante en la habitación. Los modelos de lenguaje han entrado en la consulta y en el turno por la puerta de atrás: se usan para resumir una guía, para preguntar una dosis, para «ponerse al día» rápido de un tema. Y funcionan sorprendentemente bien como punto de partida. El problema es tomarlos como punto de llegada. Un estudio reciente sobre respuestas clínicas de un modelo puntero encontró que, aun acertando en el 78 % de las preguntas, en un tercio de sus respuestas había citas fabricadas o tergiversadas — y que la referencia inventada aparecía incluso cuando la respuesta era correcta7. Es decir: la máquina puede darte la respuesta buena con la fuente falsa.
Eso, aplicado a la lógica de Sackett, es demoledor. La evidencia basada en la evidencia exige poder rastrear la afirmación hasta su origen y valorarlo críticamente3. Una IA que inventa una de cada tres citas rompe justamente ese eslabón. No la descarto — la uso para orientarme, como quien pregunta a un compañero espabilado pero fantasioso —, pero jamás cierro una decisión clínica sin abrir la fuente primaria y comprobar que existe y que dice lo que se le atribuye. La regla es vieja y sigue valiendo: la herramienta no exime de leer. Solo cambia lo rápido que llegas al documento que, de todos modos, tienes que abrir tú.
Ningún consenso se sostiene si el centro no lo paga
Y aquí está la tesis del título, la que sostiene todo lo demás. Podemos tener a Sackett, a Ingersoll, a GRADE, a Cochrane, guías vivas y una IA domesticada. Nada de eso llega a la cabecera si el profesional que tiene que aplicarlo no dispone de tiempo pagado para leerlo. Lo digo con el número delante, porque es el nudo del asunto: la jornada del personal de instituciones sanitarias valencianas es de 37,5 horas semanales — 1.955 horas brutas al año, fijadas por decreto10; las 35 horas pactadas en Mesa Sectorial para 2025 siguen, a día de hoy, sin desplegarse —, y en ese tiempo no hay un solo minuto reservado, de forma estructural y garantizada, a la actualización clínica. La formación continuada — los cursos, los másteres, las suscripciones, los congresos — sale, en su gran mayoría, del bolsillo y del tiempo libre de cada enfermera.
Esto tiene una consecuencia que casi nunca se enuncia con crudeza: la calidad de la evidencia que recibe el paciente depende, en parte no menor, de la voluntad personal de cada profesional de invertir su dinero y su descanso en formarse fuera del sistema. La práctica basada en la evidencia, en estas condiciones, no es una política del centro. Es un acto de voluntarismo individual. Y el voluntarismo, por definición, es desigual, frágil y no escalable: premia sin reconocerlo a quien puede permitírselo y penaliza a quien no. Un sistema que le encarga a la evidencia dirigir la práctica pero no paga las horas de leerla está pidiendo un resultado sin financiar el proceso que lo produce.
Que la dotación y la formación del personal importan no es una intuición sindical: es literatura. El trabajo de Aiken y colaboradores en nueve países europeos mostró que, a menor carga de pacientes por enfermera y mayor proporción de enfermeras con grado universitario, menor mortalidad hospitalaria ajustada11. Y el estudio RN4CAST documentó el missed nursing care — los cuidados que la evidencia dice que deberían hacerse y que no se hacen por falta de tiempo — como un fenómeno medible y extendido en los hospitales europeos12. Cuando no hay tiempo para el cuidado, tampoco lo hay para revisar por qué se cuida así. La misma escasez que deja tareas sin hacer deja preguntas sin formular.
Un consenso clínico que el profesional financia de su bolsillo y estudia en su día libre no es una política de calidad. Es una suerte. Y la seguridad del paciente no debería depender de la suerte.
Qué haría falta de verdad
No voy a cerrar con un decálogo, porque desconfío de los decálogos casi tanto como de los pseudo-protocolos. Pero sí con tres condiciones, en orden de importancia, que convertirían la práctica basada en la evidencia de aspiración en rutina.
La primera, tiempo pagado y dentro de jornada. Horas reservadas — pocas, pero garantizadas y retribuidas — para leer, actualizar y revisar. No un curso institucional para cumplir un requisito acreditativo, sino tiempo real para el segundo y el tercer paso de la Declaración de Sicilia: buscar y valorar críticamente3. Sin ese tiempo, todo lo demás es predicar.
La segunda, acceso institucional a las fuentes. Suscripciones pagadas por el centro a bases de evidencia, a Cochrane, a las guías de referencia4. Que un profesional tenga que piratear un artículo o pagarlo de su sueldo para hacer bien su trabajo es una anomalía que se ha normalizado. El acceso abierto ha ayudado enormemente, pero no cubre todo, y lo que no cubre lo sigue pagando quien menos debería.
Y la tercera, una cultura de la pregunta. La más barata y la más difícil, porque no se compra: se cultiva. Es la unidad donde preguntar «¿por qué hacemos esto así?» no se vive como una afrenta al que lo instauró, sino como el trabajo normal de un equipo que se cuida. Donde el pseudo-protocolo se revisa, el hábito se contrasta y el «siempre se ha hecho así» se responde con una fecha y una fuente. Esa cultura no la crea una circular. La crean los profesionales, uno a uno, cada vez que se atreven a abrir la fuente en lugar de repetir el gesto.
Treinta años después de Sackett, la enfermería basada en la evidencia no ha fracasado. Ha llegado a medias, y ha llegado por su cuenta. La mitad que falta no es científica: es política y presupuestaria. La evidencia ya está sobre la mesa, más viva y accesible que nunca. Lo que falta es el tiempo, el acceso y el permiso para leerla dentro del turno. Eso no lo arregla un paper. Lo arreglan quienes pagan las nóminas — o, mientras no lo hagan, lo sostenemos a pulso los que seguimos leyendo en nuestro día libre. No es sostenible. Pero es, hoy por hoy, dónde estamos de verdad.