Sondaje vesical profiláctico: el protocolo que la evidencia derribó.

Hay protocolos que sobreviven a la evidencia que los demuestra inútiles porque nadie tiene tiempo de discutirlos. El sondaje vesical profiláctico — esa Foley que se pone "por si acaso" antes de una cirugía mayor, en el ingreso urgente, en el paciente que parece que se va a complicar — es probablemente el ejemplo más claro de protocolo zombi en la planta médico-quirúrgica española. Está documentado que entre el 20 y el 50 % de los pacientes hospitalizados con sonda vesical no tienen indicación clara para llevarla¹. La mayoría de esos sondajes se ponen siguiendo un esquema mental que ya nadie escribe en el protocolo, pero que sigue en la cabeza: "ingreso quirúrgico → sonda". La evidencia lleva más de quince años desmontándolo. La planta tarda.

Gráfica 01 · Sondajes sin indicación

Porcentaje de pacientes hospitalizados con sonda vesical sin indicación clara

Banda de prevalencia documentada en literatura internacional¹. Uno de cada cuatro pacientes con sonda — en el mejor de los escenarios — la lleva sin justificación clínica clara.

Voy a contar la historia corta — qué decía el protocolo viejo, qué dice la evidencia, qué hay que hacer hoy — porque es un cambio que un equipo enfermero motivado puede impulsar en un servicio sin esperar a que llegue una circular desde arriba. Si te ahorras una sola CAUTI grave al mes en tu unidad, ya merece la pena el conflicto que vas a tener con la mitad del staff.

Qué decía el protocolo viejo

Hasta entrados los años 2000, el guion estándar para cirugía mayor (abdominal, pélvica, traumatología) era: sonda vesical preoperatoria, en quirófano o al ingreso, retirada cuando lo decida el cirujano. La justificación, repetida en sala de turno, era una mezcla de tres cosas: vigilancia de la diuresis intraoperatoria, evitar la retención posoperatoria por anestesia raquídea u opioides, y comodidad para el equipo en pacientes que iban a estar inmovilizados. La idea de "comodidad" tapaba una verdad incómoda: muchas sondas se ponían no porque hicieran falta, sino porque era más fácil tener una sonda y olvidarla que vigilar al paciente y movilizarlo a tiempo.

Qué dice la evidencia, en seis líneas

La síntesis es clara y converge desde varios cuerpos de literatura independientes:

• Las guías CDC de prevención de CAUTI², actualizadas por las estrategias para hospitales de cuidados agudos en su 2022 update³ y reforzadas por la posición 2024 de la International Society for Infectious Diseases⁴, coinciden: el sondaje urinario debe usarse en pacientes quirúrgicos solo cuando exista indicación clara, no de forma rutinaria.
• En operados que sí requieran sondaje intraoperatorio, la sonda debe retirarse lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas posquirúrgicas salvo indicación específica continuada².
• La revisión sistemática Cochrane sobre estrategias de retirada de sondas de corta duración⁵ concluye que la retirada precoz reduce el riesgo de ITU sintomática y disuria, con un pequeño aumento de necesidad de recateterización que no compensa el daño evitado.
• La revisión sistemática de Nollen y colaboradores⁶, en el Journal of Clinical Nursing (2023), confirma el mismo patrón: retirada precoz, menos complicaciones.
• En cirugías concretas — protocolos ERAS torácicos —, hasta el 82 % de los pacientes recibe el alta de la unidad de recuperación postanestésica sin sonda, y solo el 8 % desarrolla alguna complicación nefro-urológica⁷. La cirugía en sí no genera la sonda; el hábito sí.
• Los catéteres en pacientes quirúrgicos colocados por más de 48 horas se asocian a aumento de ITU intrahospitalaria, aumento de mortalidad a 30 días y menor probabilidad de alta a domicilio³.

Gráfica 02 · Riesgo acumulado por duración

Riesgo relativo de CAUTI según días de permanencia del catéter

Riesgo < 48 h (umbral seguro) Riesgo > 48 h (incremento significativo)

Tendencia documentada en literatura agregada³: el riesgo de CAUTI crece de forma aproximadamente lineal con cada día de catéter. La franja segura es < 48 h. Sondaje superior a una semana multiplica por 3-4 el riesgo basal y se asocia además a mayor mortalidad a 30 días y menor probabilidad de alta a domicilio.

No es un detalle. Estamos hablando, en agregado, de muchas vidas y muchos ingresos prolongados a lo largo de un sistema sanitario por algo que la mayor parte del tiempo no estaba indicado.

El daño real: más allá de la infección

El "síndrome del catéter" empieza en la propia inserción. Hay trauma uretral mecánico (estricturas, falsos pasajes), hematuria por roce mucoso, riesgo de obstrucción intraluminal, retirada inadvertida con balón inflado, dolor sostenido, restricción de movilidad y, sobre todo, infección urinaria asociada al catéter (CAUTI). Las guías 2024 de ISID⁴ insisten precisamente en monitorizar "daño por catéter" más allá de la CAUTI: obstrucción, retirada involuntaria, reinserción dentro de las 24 horas tras retirada. Cada uno de esos eventos cuenta como evento adverso evitable, no como complicación inherente al procedimiento.

El paciente no quiere una sonda. La sonda no impide que se le pase la diuresis. Y la sonda que se queda más de dos días se ha ganado, ella sola, un evento adverso esperando ocurrir.

Cuándo SÍ está indicada (lista corta y cerrada)

Las guías CDC², la actualización 2022 multisocietaria³ y la herramienta AHRQ "Disrupting the Life Cycle of the Urinary Catheter"⁸ coinciden en un listado corto:

Fuera de esa lista — y conviene leerla dos veces — no hay indicación de sonda permanente. La incontinencia urinaria por sí sola no es indicación²: existen alternativas (colectores externos, absorbentes, sondaje intermitente, programas de continencia). La comodidad del equipo no es indicación. Y la posibilidad teórica de retención posoperatoria leve tampoco lo es: la evidencia muestra que el sondaje intermitente cuando la retención ocurre es más seguro que el permanente preventivo⁹.

Cómo cambiarlo en tu unidad sin esperar a la circular

Lo que funciona en la práctica, en el orden en que he visto que funciona:

1. Pregunta cada mañana, en pase de planta: ¿por qué sigue esta sonda? Anotar la indicación en la historia. Si nadie sabe responder, la sonda se va. Esta sola pregunta, sistemática, reduce los días-catéter de forma significativa en cualquier unidad donde se implanta³.
2. Stop-orders enfermería: protocolo escrito que permite a enfermería retirar la sonda en cuanto se cumpla una condición predefinida (ej. "retirar a las 24 h posquirúrgicas en cirugía X salvo orden médica contraria"). Reduce duración media y CAUTI⁸.
3. Auditoría visible: tablón con porcentaje de pacientes sondados por unidad y por turno. La transparencia funciona mejor que el regaño.
4. Formación corta, periódica y específica: 15 minutos en pase de turno con un caso real, una vez al mes. No hace falta congreso.
5. Alianza con anestesia y cirugía: el cambio en quirófano es el más difícil. Sin la complicidad del cirujano y el anestesista, la planta lucha contracorriente. Lleva datos del propio servicio: días-catéter, CAUTI, reingresos.

El argumento ético: lo que firmamos cuando ponemos una sonda

Cada sondaje vesical es una agresión menor con consentimiento implícito. Lo es porque la información que recibe el paciente — cuando la recibe — suele ser superficial y orientada al confort del equipo. La pregunta deontológica es simple: si la indicación no es clara, ¿estamos sometiendo al paciente a un riesgo evitable por una rutina nuestra? La respuesta, leída la evidencia, es que sí. Y la rutina no es una justificación clínica¹⁰.

Cierre — el protocolo derribado

El sondaje vesical profiláctico de rutina ya no se sostiene. Lo que queda — porque algo queda — es un conjunto pequeño y bien definido de indicaciones, una expectativa clara de duración mínima y un compromiso de retirada precoz. Convertir esa frase en realidad en una planta concreta no depende de la guía. Depende de un equipo enfermero que decida, en su unidad, que la pregunta "¿por qué sigue esta sonda?" forma parte del pase de planta. Y de un cirujano o intensivista que esté dispuesto a sostener la conversación cuando alguien la inicie.

La evidencia ya está. El protocolo viejo lleva años derribado en los papers. Lo que falta es transferirlo a la cabecera. Eso es trabajo enfermero, y conviene que lo asumamos como tal.